Determinación de los factores de riesgo asociados a la conducta suicida en adolescentes

Abstract:

Suicide is a social phenomenon complex, also recognized as a problem of public and mental health, whose prevalence and morbidity in the population has increased, especially in the adolescent population, being the second leading cause of death in this age group.

It is estimated that more than 800,000 people die a year because of the suicide around the world. Each suicide it is likely that more than 20 people have had a suicide attempt. As for Colombia, 83,62 attempts at suicide per 100,000 inhabitants were detected during 2017. While in Manizales 39 cases of self-harm were presented by attempting suicide, and a rate of 10,43 events per 100,000 inhabitants, with a tendency to increase.

Suicidal behavior corresponds to symptoms or behaviors that the individual presents, before an attempted suicide, being expressed verbally and not verbal. Various risk factors interact with each other, to generate a suicidal behaviour, and give rise to suicide, which may be biological, social, and individual.

Being suicidal behavior an observational data, to stop the suicide mortality globally, it is relevant to know the risk factors associated, for early detection and early intervention.

Objective: Identify the risk factors associated with suicidal behaviour among adolescents.

Introducción:

Se le llama suicidio, a toda muerte que resulta, directa o indirectamente, de un acto positivo o negativo realizado por la misma víctima, dando como resultado la muerte intencional (1). El suicidio actualmente es considerado “como un síntoma o resultado de una enfermedad mental o asociado a determinadas estructuras económicas y sociales.”(2). Es un concepto que abarca desde los pensamientos suicidas, la expresión de los intentos de suicidio y el suicidio consumado(3). También es considerado un problema de salud pública y una problemática mundial (4). Un concepto importante para analizar el fenómeno es de las conducta suicidas, que son una serie de comportamientos o síntomas que presenta una persona antes de cometer el suicidio.

Se distinguen 5 etapas, que pueden ser secuenciales o no:

1) Deseos de morir sin razón aparente o ideación suicida pasiva

2) Ideación suicida con o sin deseo suicida o contemplación activa del propio suicidio

3) Planeación y preparación del suicidio

4) Ejecución del intento de suicidio

5) Suicidio consumado. (5)

Algunas entidades se han encargado de estudiar el tema, como la Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio (IASP) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), quienes estiman, que en un año, más de 800.000 personas mueren a causa del suicidio a nivel mundial, y por cada suicidio es probable que más de 20 personas hayan tenido un intento suicida (6).

De igual manera de acuerdo con el informe regional de “Mortalidad por suicidio en las Américas” de la Organización Panamericana de Salud y de la Organización Mundial de la Salud oficina Regional para las Américas de 2014, se estima que en Estados Unidos, por cada muerte de suicidio en personas de 15-24 años de edad existen de 100 a 200 intentos. Durante el año 2014 en los países latinoamericanos las tasas anuales de suicidio por cada 100.000 habitantes fueron: América del Norte de 10,1, Caribe hispano, América Central y México 5,3; Sudamérica 5,2 y Caribe no hispano 7,4 respectivamente (7).

En México, en el año 2016, se cometieron 6,291 suicidios, lo que representa una tasa de 5,1 suicidios por cada 100,000 habitantes. Los grupos de edades más vulnerables se sitúan en personas en edad de 20-29 años, sin embargo no se encontraron datos sobre reportes epidemiológicos de intentos de suicidio (8).

En Colombia el suicidio es la cuarta causa de muerte violenta del país la cual ha ido en aumento en los últimos años (9)

De acuerdo con reportes del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, durante el año 2015 su tasa de mortalidad fue de 3,8 por cada 100.000 habitantes, de los cuales el 10,5% de suicidios se detectaron en edades de 15 a 18 años (10). En relación con los intentos de suicidio en Colombia para 2017 se detectaron 83,62 intentos de suicidio por cada 100.000 (11)

Caldas es uno de los departamentos que presenta altos índices de conductas suicidas. De acuerdo con el reporte de la Política Pública de Salud Mental del departamento, se han reportado entre enero y junio de 2017 15 suicidios y 368 intentos de suicidio, con una tasa de 158,29 intentos de suicidio por cada 100.000.(12) Mientras que en el caso de Manizales, en el año 2017 se presentaron 39 casos de autolesiones por intento de suicidio, y una tasa de 10,43 eventos por cada 100 mil habitantes con tendencia de incremento (13), esto lo convierte en un tema crítico para su gobierno, por su amplia incidencia frente a las demás capitales.(14)

Los datos anteriores muestran la gravedad de la problemática mundial, constituyendo la base para que organismos como la 66a Asamblea Mundial de la Salud adopte el primer Plan Mundial de la Salud (OMS) para la prevención del suicidio, en la que se pretende reducir en un 10% la tasa de suicidios para el año 2020. (15)

La conducta suicida se da especialmente en la población adolescente(16) siendo la segunda causa de muerte en este grupo etario(17). La adolescencia es una etapa del ciclo vital que abarca entre los 10 a 19 años de edad, en esta etapa se evidencian importantes cambios biológicos, psicológicos y sociales, los cuales suelen ser repentinos y bruscos, provocando inestabilidad en el adolescente. (18)

Las conductas impulsivas, los despliegues de ira, las relaciones interpersonales, la búsqueda de identidad sexual y la imperiosa necesidad de sentirse libre son algunas de las características principales de la adolescencia. (19)

Siendo la conducta suicida un factor de riesgo de mortalidad importante a nivel mundial, es relevante conocer los factores de riesgo asociados para una detección temprana e intervención oportuna, con la consecuente creación de nuevos programas y políticas públicas para disminuir su frecuencia.(20)

Por lo tanto el propósito de esta revisión de literatura es identificar los factores de riesgo que se asocian a la conducta suicida en los adolescentes.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo tipo revisión de tema, en el cual se hizo la recolección sistemática de datos, a través de una amplia búsqueda de diferentes tipos de artículos científicos mediante la utilización de las siguientes bases de datos: PubMed, Scielo Colombia, Lilacs, Redalyc, Google Scholar; así como páginas web de instituciones con publicaciones de carácter científico: Organización Mundial de la Salud (OMS), Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio (IASP), MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina), National Institute of Mental Health (NIH).

Para la búsqueda de artículos se utilizaron como palabras clave “Suicide o “Suicidio” , “adolescentes o adolescents”, “factores de riesgo o risk factors” y “conducta adolescente o adolescent behavior” dando como resultado 409 artículos.

Se eligieron todos aquellos artículos que cumplian con los siguientes criterios de inclusión: Antigüedad no mayor de 5 años, formato en texto completo, idioma en inglés o español. Y se excluyeron todos aquellos artículos que no cumplieran con los objetivos de búsqueda, y de menor relevancia quedando así 91 artículos, incluyendo 5 meta-análisis.

DESARROLLO

La conducta suicida no puede ser atribuible a un solo evento en la vida de la persona, sino, a la interacción de diversos factores biológicos y sociales. Dentro de los factores biológicos se hace referencia a los trastornos psiquiátricos y a la enfermedad crónica, mientras que en los factores sociales se incluyen las experiencias de dicho individuo y aspectos sociodemográficos.(10)

Algunos factores de riesgo con más importancia para conducta suicida de acuerdo con la OMS (2014) son: Trastornos mentales, intento de suicidio, uso de sustancias psicotrópicas, inestabilidad financiera, desesperanza, antecedentes familiares de suicidio, inestabilidad familiar, dolor crónico, intento de suicidio previo, estar expuesto a comportamientos suicidas de una personas cercana (21), baja autoestima y ser estudiante universitario (22), (23). El ingreso a la universidad es un cambio importante en la vida de un adolescente, ya que se enfrenta a una nueva realidad a la cual suele ser difícil de adaptar(24).

La susceptibilidad biológica en la enfermedad mental sugiere que la mayoría de enfermedades mentales son, en alguna proporción, heredables (25,26). Los avances en el campo de la genética durante los últimos 5 años han permitido tener un mayor conocimiento sobre la fisiopatología que subyace a las enfermedades mentales, además de proporcionar con más fidelidad la arquitectura genética.(25,27).

Los diferentes hallazgos genéticos han podido ser replicados alrededor de todo el mundo gracias a estudios de asociación de genoma completo (GWAS) y de variación estructural.(27,28)

En 1999 Soler y Gascón, afirmaron que detrás del 90% de los suicidios se encuentra una enfermedad mental. La mayoría es asociada a trastornos del estado del ánimo especialmente con síntomas depresivos graves y síntomas psicóticos, se estima que el 19% de pacientes con depresión termina en suicidio (35), mientras que el 90% de pacientes con depresión presenta comportamiento suicida. El 40% de los pacientes que presentan conducta suicida están diagnosticados con trastornos de la personalidad, esquizofrenia, y ampliamente relacionados a la drogadicción y el alcoholismo(51) mientras que adolescentes con trastorno bipolar tienen mayor probabilidad de presentar un suicidio consumado que los de depresión(52)

Se ha evidenciado una estrecha relación entre el comportamiento suicida y los trastornos depresivos con el gen de la proteína del transportador de serotonina (SLCA4)(29), (30) y algunos polimorfismos del gen de la proteína de unión a FK506 (FKBP5), específicamente la variante rs1360780 (31,32) que se encuentra en el cromosoma 6p21.31 (GRCh38). Dicha región se asocia a la psicosis.

Los genes DISC1/2 y NRG1 se relacionan de manera positiva como genes que predisponen para el desarrollo de esquizofrenia y trastorno bipolar,específicamente para esquizofrenia existen otras asociaciones como el polimorfismo rs1006737 al igual que la variante DTNBP1.(25,26) Algunos estudios familiares sugieren la participación de los genes heredados para trastorno depresivo mayor y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (28,31,33).

La interacción entre el ambiente y esta vulnerabilidad genética favorece el desarrollo de trastornos psiquiátricos, sin embargo, las replicaciones alrededor del mundo no son consistentes, esto puede deberse a la heterogeneidad genética y la variabilidad alélica de los participantes, de acuerdo al lugar sociodemográfico donde se llevó a cabo el estudio. (26,31,33). Los hallazgos sugieren que la susceptibilidad genética no es suficiente para el desarrollo de enfermedades mentales, ni de conductas suicidas, sino la interacción de ésta con los factores del medio. Por otra parte, aunque hay avances enormes en el campo de la genética, existe aún un camino muy amplio por recorrer en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades mentales.(27,32)

Así mismo existen otros factores que modifican el riesgo para el desarrollo de conductas suicidas en los adolescentes los cuales se describen ampliamente a continuación:

Relación intrafamiliar

La familia es la intermediación entre el individuo, la sociedad y la comunidad. A base de ella el adolescente inscribe sus primeras vivencias, primeros sentimientos, y crea su comportamiento. La familia cumple funciones importantes como la educativa o formadora y principalmente la afectiva, las cuales juegan un importante papel en su desarrollo (34) .

Dentro de la función familiar existen varios factores que precipitan la conducta suicida: Bajo estatus económico, abuso sexual, maltrato físico, no contar con apoyo social, acoso, bullying, un bajo nivel educativo de los padres, mala calidad de vida, adopción, psicopatología de los padres, disfunción familiar, antecedentes familiares de conducta suicida o presencia de algún trastorno, acontecimientos estresantes, familias monoparentales, mala comunicación con los padres, mudanzas frecuentes, vivir apartado de los padres, siendo la disfunción familiar el factor de riesgo más significativo. Los estilos de apego inseguro, se asocian a los intentos de suicidio y conducta suicida.(35), (36)

La buena convivencia y cohabitación con varias generaciones de familia en un contexto rural es un factor protector para la conducta suicida (16) ya que los vínculos de apego pueden aumentar en proporción alta el positivismo, el bienestar, ajuste psicológico y buena salud mental en general. (37)

Violencia familiar

La violencia familiar no solo es física, también es psicológica (38). Las agresiones verbales pueden equipararse con las agresiones físicas, creando un desajuste emocional caracterizado por sentimientos de tristeza, rabia, desconfianza, confusión culpabilidad y vergüenza que propician la conducta suicida (39). La exposición a la violencia es un riesgo elevado, para manifestar el comportamiento suicida sobre todo si se da en al ambiente familiar(40).

Nivel socioeconómico y alimentación

El nivel socioeconómico bajo de los padres es un detonante importante en conducta suicida (41), la presión económica incrementa la irritabilidad y los conflictos sobre el dinero, que a su vez favorece la aparición de problemas emocionales y de conducta suicida (42). Para Almannsour et al., el hecho de carecer de alimentos aumenta hasta dos veces el riesgo de suicidio en comparación con aquellos que no carecen de alimentos (43).

Acoso Escolar

El bullying es un problema socioeducativo que interfiere de manera negativa en el proceso de aprendizaje lo que genera desmotivación (44). Los estudiantes involucrados tienen alto riesgo de experimentar ausencia escolar, abuso de sustancias psicoactivas (45), sentimientos de desgracia que puede llegar a destruir la identidad y valía de un joven (46). El acoso escolar se relaciona ampliamente con problemas de salud mental, baja autoestima e ideación suicida (46,47).

Estrés Académico

La etapa estudiantil se encuentra en una de las épocas más difícil del ser humano, ya que se enfrenta al fracaso escolar o bajo rendimiento académico, motivo por el cual pasa por un periodo de exigencia, provocando que el estudiante esté expuesto a las alteraciones en el estado de ánimo y del sueño, estrés, agotamiento, lo cual produce disminución en el nivel de atención, afectando la capacidad para adquirir nuevos conocimientos y cumplir con la carga de trabajo (48). Existe relación entre el consumo de alcohol y el estrés académico, vinculado a su vez con la presencia de síntomas depresivos en los estudiantes universitarios(49), interacción determinante en la conducta suicida de esta población (50).

Autoestima

La autoestima según Branden es “la disposición a considerarse competente frente a los desafíos básicos de la vida y sentirse merecedor de la felicidad”.(51) Una autoestima baja, puede ser un factor de riesgo para la aparición de conductas suicidas cuando no se le puede hacer frente a factores estresantes en el aspecto social, (31). La literatura científica hace referencia a que la baja autoestima y la depresión son factores que precipitan la ideación suicida lo cual a sido ratificado desde 1995 por las investigaciones de Philippi y Rossell.(53)

Consumo de sustancias psicoactivas

El consumo de drogas ilícitas, cigarrillos y alcohol aumentan la prevalencia de ideas y planes suicidas.(43,54–56), su consumo puede ser prematuro cuando no existe una red de apoyo que haga sentir al adolescente que no está solo. (57) El uso de sustancias psicoactivas depende de la disponibilidad de estas de acuerdo al medio en el que se encuentre el consumidor, tal es el caso del Khat en Etiopía y los inhalantes en Korea (58,59). Las personas que son privadas de su libertad por su relación con el consumo o tráfico de sustancias psicotrópicas son más propensas a desarrollar conducta suicida. (54)

Autolesión:

Son conductas destinadas a provocar daño físico con o sin la intención de provocar la muerte, dicho acto es más frecuente en los adolescentes siendo los métodos de autolesión más usuales: quemaduras, ingesta de vitaminas en gran cantidad, cortaduras en la piel siendo este último el más utilizado (60), (61). Por cada 804 adolescentes el 27.9 de ellos presenta autolesiones mientras que el 7.4 presenta ideación suicida, siendo dicho acto más frecuente en las mujeres (36).Una autoagresión no suicida suele ser con el motivo de reducir la tensión emocional o la petición de ayuda de alguien que aún desean vivir, mientras que una autolesion suicida es para conseguir consigo la muerte utilizando métodos como: armas de fuego, salto desde altura, ahorcamiento, envenenamiento, uso de arma blanca. Según el género el método más utilizado en las mujeres es el envenenamiento mientras que en los hombres acuden a métodos más letales como el de arma de fuego y ahorcamiento(62). Los métodos elegidos dependen del contexto y de la disponibilidad del mismo.

Género

El género masculino tiene una tasa más alta de suicidio consumado y con métodos más letales (46,63,64) mientras que el género femenino cuenta con un porcentaje más alto en cuanto a intento de suicidio (19), 59). Incluyendo los servicios de salud, el género masculino acude menos a pedir ayuda (66). Mediante el género se puede determinar los posibles métodos utilizados para el intento suicida.

Desesperanza

La esperanza o desesperanza es un estado de actitud dinámico y de percepción sobre acontecimientos, en donde se orienta y condiciona la conducta del individuo sobre el qué hacer y qué no hacer. La esperanza se relaciona también con un proyecto de vida, mientras la desesperanza se relaciona con un fracaso de lo soñado, que puede llevar a la persona a deconstruir el proyecto de vida y convertirlo en uno de muerte(16)

La desesperanza, la presencia de sucesos estresantes, la baja autoestima y el pobre autocontrol tienen efecto sobre la conducta suicida. En la mayoría de las personas con conducta suicida se encuentran síntomas ansiosos y sentimientos de desesperanza asociados a la sensación de pérdida de control ante el estresor, siendo la desesperanza con mayor frecuencia, el detonante de los suicidios(67).

Según la (OPS) las personas con autolesiones y comportamiento suicida tienen en común un sentimiento de desesperanza y desesperación.

Persona cerca que cometió suicidio

La familia o personas cercanas a alguien que cometió suicidio, suelen tener respuestas emocionales de manera negativa, llegando a provocar un desequilibrio psicológico.(68) Tener cercanía directa o indirecta, con una persona con antecedentes de intento de suicidio o conducta suicida, representa un factor de riesgo importante en el adolescente. Teniendo como amenaza la imitación, la cual puede ser desencadenante de la conducta suicida.(69)

Abuso sexual.

El antecedente de abuso sexual se relaciona de manera positiva en el desarrollo de trastornos mentales, depresión mayor e intentos de suicidio.(70,71) Esta experiencia devastadora tiene repercusiones altamente negativas en la adolescencia, especialmente en los ámbitos relacionales, es decir, dificultades de la comunicación con sus compañeros de escuela y sus padres.(72,73) Un factor que potencia el riesgo de conducta suicida cuando se tiene el antecedente de abuso sexual, es la disfunción familiar, que puede aumentar el riesgo hasta 10 veces.(74,75)

FACTORES PROTECTORES

Existen factores protectores que permiten prevenir y evitar la ideación suicida, capaces de favorecer el desarrollo de los adolescentes, de esta manera reducen las circunstancias desfavorables que pueden provocar un suicidio.(76) Un estudio realizado por Carlos Haquin, dio como resultado que los factores protectores más frecuentes en adolescentes son: expectativas futuras, ausencia de conductas de riesgo social, alcohol, drogas y de maltrato.

Tabla 1. Factores protectores de los adolescentes. Fuente: Autores (77), (78), (79), (80)

Discusión y conclusiones

Los factores asociados al desarrollo de conducta suicida que se han descrito alrededor del mundo son: género femenino, psicopatologías como depresión, ansiedad y trastorno bipolar; antecedentes de enfermedad mental, abuso sexual, disfunción familiar, desesperanza, baja autoestima, bullying y estrés escolar. La identificación de los factores biológicos y sociales en zonas demográficas y poblaciones específicas requiere de estudios individualizados.

Para el caso de Manizales, Fuentes y colaboradores en 2009 identificaron diversos factores de riesgo para conducta suicida en adolescentes, tales como: género, disfunción familiar, psicopatología como: ansiedad y depresión, tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas y antecedentes familiares de intento suicida.(81)

El estudio realizado por Cañón et al. durante 2011 en población estudiantil de la Universidad de Manizales, hallaron un 13.5% de riesgo de suicidio de acuerdo con las escalas de Plutchik.(82)

Castaño y colaboradores en el año 2013 encontraron que los factores para riesgo de suicidio, para una población en rehabilitación por consumo de sustancias psicoactivas eran: dependencia alcohólica, disfuncionalidad familiar, depresión, ansiedad y baja autoestima.(83)

En 2013 Aguirre Florez y colaboradores encontraron que los factores para riesgo suicida, en orden de prevalencia fueron: acoso, baja autoestima, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, depresión y trastornos de la conducta alimentaria. (84)

Para estudiantes universitarios, dentro de los factores de riesgo para autolesión se encuentra la presencia de sentimientos negativos y deficiencia de habilidades emocionales.

Todo lo anterior sugiere que los factores de riesgo para conducta suicida en los adolescentes de Manizales son: disfuncionalidad familiar, baja autoestima, depresión, ansiedad, alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.(75,82,84,85)

La prevención del suicidio inicia con el reconocimiento de los adolescentes que se encuentran en situaciones vulnerables. Posteriormente con intervenciones oportunas de promoción y prevención que modifiquen el curso de los factores de riesgo que son modificables, tales como: autoestima, autoconocimiento, habilidades de comunicación emocional y comunicación asertiva.(83)

El fortalecimiento de los factores protectores en los adolescentes de Manizales deben ser prioridad para la prevención de conducta suicida. Las relaciones positivas en la familia, su funcionalidad, la escucha y las redes de apoyo son ejemplos de esto(85)

“La adolescencia es una etapa cuya naturaleza conflictiva cuestiona el mundo adulto, al confrontarlo con su pasado y los modelos de crianza, de los cuales ellos son el prototipo deseado o negado socialmente”(86)

El riesgo de conducta suicida, según la literatura y artículos revisados se asoció mayormente a factores de riesgo modificables y no modificables tales como: Funcionalidad familiar, violencia, abuso sexual, nivel socioeconómico bajo, mala alimentación, acoso escolar, victimización, estrés académico, trastornos mentales, consumo de sustancias psicoactivas, intento de suicidio previo, género, desesperanza, autoestima y factores genéticos. Los anteriores son determinantes de la conducta suicida, la cual puede presentarse de manera verbal y no verbal.

En cuanto a la no verbal se pueden presentar conductas como: regalo de las pertenencias, dificultad para concentrarse, cambio repentino en el comportamiento, hablar acerca de marcharse o de dejar sus asuntos en orden, pérdida de interés en actividades, comportamientos autodestructivos tales como: consumo de sustancias psicoactivas y autolesionarse, aislarse, tener problemas de manera repentina, hablar acerca de la muerte o el suicidio, declarar el deseo de hacerse daño, sentirse sin esperanza o con culpa, cambio de hábitos alimenticios, Insomnio, y finalmente preparar maneras de quitarse su propia vida(87).

Mientras en la verbal el individuo expresa los deseos que tiene acerca de acabar con su vida diciendo frases como: “Quisiera estar muerto” “Quisiera acabar con todo” “Quisiera dormir y ya no despertar” “Van a descansar de mi” “Ya no quiero dar más molestias” “Si esto continua así prefiero morirme” “No sé para qué vivo”. La conducta suicida verbal suelen ser gritos de auxilio de dicho individuo que aun tiene deseos de vivir. De igual forma, estos individuos presentan dificultades como: Superación del dolor, dificultad para pensar, concentrarse, imaginar un futuro con la ausencia de sufrimiento, toma de decisiones, imposibilidad de controlar dicha situación, dificultad para conciliar el sueño, valoración personal, escapar de la angustia, salir de la depresión y sobre todo están tan afectados que les cuesta trabajo encontrar a alguien que les preste atención.(88)

También se encuentra la presencia de los factores protectores los cuales ayudan al adolescente a no presentar conductas suicidas, siendo como factor principal “La familia” la cual debe ejercer la formación en habilidades de calidad para la vida, tomando estas como “destrezas psicosociales que les facilitan a las personas afrontar en forma efectiva las exigencias y desafíos de la vida diaria, es decir, son destrezas psicosociales para aprender a vivir”(89). Otros factores que protegen a los adolescentes de la conducta suicida son: La idea de sentirse optimistas frente al futuro, actitud realista ajustada a recursos con los que se cuenta, positivismo y creencia de felicidad futura(90).

La conducta suicida es de etiología multifactorial, los factores de riesgo interactúan de manera dinámica y compleja con la subjetividad del individuo, por tal motivo el estudio de los factores de riesgo debe ser individualizado delimitando zonas demográficas.

Se necesita la presencia de políticas públicas, al igual que el diseño y la implementación de nuevas tecnologías, para la identificación e intervención temprana en poblaciones donde se encuentre presente el riesgo, para el fortalecimiento de los factores protectores de conducta suicida y disminución de los factores de riesgo. (91)

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