Disseny d’un centre clínic i de recerca de la malaltia d’Alzheimer

Abstract

Una de les peces importants per fer front a la Malaltia d’Alzheimer (MA) és el desenvolupament de models de servei de qualitat amb una atenció eficaç basada en la millor evidència científica. En aquesta línia, voldríem descriure el model d’atenció desenvolupat per Fundació ACE, que integra la prevenció i el diagnòstic precoç, el diagnòstic, el tractament, la recerca (bàsica, clínica i ètica-legal), l’atenció diürna (centre i hospital de dia) i la formació (conveni amb la Universitat Internacional de Catalunya) i la sensibilització social (campanyes, llibres, visites temàtiques i programa escolar).

Introducció

Fundació ACE, constituïda l’any 1995, va ser el primer centre de l’Estat espanyol creat amb l'objectiu de donar resposta a una necessitat social creixent: el tractament i l'educació de les persones que pateixen deteriorament cognitiu i demència, especialment la malaltia d’Alzheimer (MA).

El 1991, l’embrió de la Fundació fou el Centre de dia terapèutic, que va adoptar el nom d’ACE (Alzheimer Centre Educacional).

Fundada per la neuròloga Mercè Boada i pel psicòleg Lluís Tàrraga, l’entitat va adoptar com a model de referència els Alzheimer's Research Centers del National Institut on Aging/NIH dels Estats Units (EUA) per oferir una atenció personalitzada i un acompanyament integral als pacients i a les seves famílies. Aquest caràcter integral es posa de manifest en el model de servei i d’atenció del centre, que comprèn les etapes de diagnòstic, tractament, seguiment mèdic i l'atenció diürna. El procés es desenvolupa en un context d'investigació clínica que s’acompanya d’un programa educatiu adreçat tant a la comunitat mèdica i científica com als pacients i les seves famílies.

Fundació ACE és pionera, dins i fora del nostre país, per la seva metodologia de treball, la innovació terapèutica i la seva expertesa. Una infraestructura consolidada que ha esdevingut un referent dins del món Alzheimer.

La unitat de diagnòstic i algunes places del Hospital de Dia de la Unitat d’Atenció Diürna estan concertades amb el Servei Català de la Salut (CatSalut). I algunes places del Centre de Dia estan contractades pel Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya.

Gràfic 1. Cronologia de la Fundació

Una Fundació amb valors

El conjunt de l’acció institucional de Fundació ACE es regeix pels valors de l’excel·lència, la passió per la qualitat i el rigor en la feina. La responsabilitat amb les persones, la vocació, la resiliència i la capacitat d’innovació són també pilars de la Fundació.

La Fundació té un compromís amb les persones que es tradueix en el seu vincle amb els ciutadans, amb la ciència i amb el seu propi equip de treball del que valora i respecta la seva pluralitat i independència, fomentant el creixement personal i el desenvolupament professional de cada un dels seus membres. En aquest sentit, Fundació ACE facilita el temps i els mitjans als professionals que volen compaginar l’activitat clínica amb la recerca i aposta per una política de recursos humans que afavoreix la conciliació entre la vida laboral i la vida personal.

Un Centre amb Atenció Integral de l'Alzheimer

Fundació ACE compta amb una estructura organitzativa capaç de respondre, a la vegada, a les necessitats dels pacients i dels seus familiars i també dels professionals i dels investigadors d’aquest àmbit de la salut. Aquest plantejament coordinat fa possible respondre als canvis que es presentin al llarg del temps.

La seva activitat engloba diferents àmbits: mèdic (diagnòstic, tractament farmacològic i estudis d'investigació), terapèutic (tallers de memòria i psicoestimulació cognitiva), social (grups de suport a les famílies i/o cuidadors i sessions informatives), pedagògic (amb la finalitat de millorar l'atenció clínica, establir noves metodologies i normalitzar la quotidianitat dels pacients) i acadèmic (formació als metges i altres agents).

La Fundació integra un equip multidisciplinari de més de 80 persones, entre les quals figuren reconeguts especialistes en neurologia, neuropsicologia, psicologia, geriatria, gericultura i treball social. És tracta d’un dels pocs centres d’atenció a aquest tipus de malalties que parteix d’un diagnòstic consensuat entre les diferents àrees d’especialització de la salut, contextualitzat socialment, i que garanteix una atenció integral que abasta totes les etapes evolutives de la malaltia i els diferents entorns que s’hi veuen afectats.

A Fundació ACE hi ha la Unitat de Diagnòstic, la Unitat de Recerca, la Unitat d'Atenció Diürna i la Unitat de Formació i Difusió, quatre àrees independents i interrelacionades que comparteixen uns objectius comuns:

Gràfic 2: Àrees d’activitat de Fundació ACE

Una Unitat de Diagnòstic multidisciplinària

La Unitat de Diagnòstic, similar a la base clínica de molts centres d'investigació de la malaltia d'Alzheimer als Estats Units, està formada per neuròlegs, geriatres, neuropsicòlegs, treballadors socials, infermers i personal clínic i tècnic.

S'estructura com un Equip d’Avaluació Integral Ambulatòria (EAIA) de referència del Consorci Sanitari de la ciutat de Barcelona i atén a pacients derivats pel sistema públic i també a visites privades.

La Unitat de Diagnòstic rep usuaris del Consorci Sanitari de Barcelona, en especial dels districtes de Sants-Montjuïc; Les Corts; Sarrià-Sant Gervasi; l’Eixample i Gràcia. Durant l’any 2017 han estat atesos un total de 6.928 pacients, dels quals 1.685 han sigut nous pacients. En el mateix període, s’han realitzat 1.723 diagnòstics nous que han representat un total de 5.862 actes assistencials.

Des de la seva posada en marxa el 1995, la Unitat de Diagnòstic, ha atès prop de 25.000 persones. Cada any, es diagnostiquen uns 1.000 casos nous d’Alzheimer, aproximadament 250 casos d’altres demències i uns 600 casos de deteriorament cognitiu que encara no han arribat a patir demència. En aquesta Unitat es visiten més de 6.000 pacients cada any.

L’any 2017, s’han realitzat 25.819 actes assistencials tant pel que fa a nous diagnòstics com a activitats de seguiment de persones ja diagnosticades.

Gràfic 3: Activitat de la Unitat de Diagnòstic. Dades 2013-2017. Nous pacients i visites de seguiment

Presentem a la taula següent les dades de l’evolució d’actes assistencials entre el 1995 i el 2016, on es pot observar el creixement continuat de la Unitat de Diagnòstic, tot assenyalant els creixements quinquennals:

Unitat de Recerca com a referent internacional

Les principals línies d'investigació que es duen a terme a la Fundació ACE són la recerca bàsica, l’aplicada, la clínica i la social; a través de les quals es desenvolupen nombrosos projectes competitius i es realitzen contribucions significatives en el camp de las malalties neurodegeneratives.

La base de dades clíniques, que té registres de més de 20.000 persones, suposa una valuosa informació per als principals consorcis d'investigació genètica als Estats Units i a Europa, dels que la Fundació n’és membre.

Pel que fa a la recerca bàsica, al laboratori de Fundació ACE s’ha implementat un protocol de genotipatge de l’al·lel Ɛ4 del gen APOE, el major factor de risc genètic de la malaltia d’Alzheimer d’inici tardà.

El genotipatge consisteix en l’anàlisi de les variacions individuals de la seqüència d’ADN. Per portar a terme aquest procés cal realitzar: 1) L’extracció de l’ADN a partir de sang total; 2) La quantificació de l’ADN; i 3) L’augment del número de còpies d’ADN mitjançant la tècnica de la reacció en cadena de la polimerasa.

En aquest darrer pas s’hi acobla la tècnica de fusió d’alta resolució (HRM, de l’anglès High Resolution Melting) que fa possible distingir canvis d’una única base (SNP, de l’anglès Single Nucleotide Polymorphism) dins de la seqüència d’ADN. Així, gràcies a aquest procés es poden diferenciar els subjectes que porten l’al·lel de risc.

Fundació ACE disposa també d’un departament de neuroimatge quantitativa que s’encarrega de processar matemàticament les imatges cerebrals. S’hi processen dades que provenen tant d’assajos clínics com de projectes d’investigació. Per portar-ho a terme, comptem amb un flux de treball format per eines de software lliure, capaç d’executar anàlisis d’una elevada complexitat computacional. A més a més, s’elaboren eines ad hoc en cas necessari i es coordinen projectes destinats a desenvolupar l’àrea.

Una de les àrees d'investigació més rellevants correspon a estudis genètics, on Fundació ACE ha desenvolupat un banc de dades propi i que compta amb més de 11.800 mostres crio-preservades d’ADN, de sang congelada, de plasma i de líquid cefaloraquidi. Aquest repositori s’ha fet servir en més de 35 estudis internacionals i ha permès la identificació de molts gens relacionats amb els processos neurodegeneratius i la verificació o refutació d’altres.

Gràfic 5: Col·lecció de mostres biològiques de Fundació ACE

Pel que fa a la recerca aplicada, a la Fundació ACE estem treballant en nombrosos assajos clínics de participació mundial destinats a totes les fases evolutives de la malaltia. Hi abordem des de les fases preclíniques, quan encara no s’ha manifestat la malaltia, fins a les fases més avançades de la malaltia d’Alzheimer.

Disposem d’una extensa base de dades que inclou informació de més de 18.000 pacients amb diferents malalties cognitives. Les anàlisis d’aquesta informació permeten generar coneixement sobre les característiques clíniques i l’evolució de les diferents patologies. L’objectiu últim és millorar la nostra capacitat per realitzar un diagnòstic precís i aportar el tractament més adequat per a cada pacient.

Gràfic 6: Activitat en assajos clínics 1996-2017

Fruït dels esforços en recerca bàsica, clínica i aplicada s’han generat quasi 200 articles sobre les demències en general, i la MA en particular, publicats en prestigioses revistes científiques, amb un factor d’impacte significatiu:

Gràfic 7: Publicacions i Factor d’impacte

Fundació ACE també està desenvolupant altres línies de recerca com, per exemple, en l’àmbit social, en l’àmbit de la neuropsicologia, així com activitats de prevenció i detecció precoç de la MA.

Formació i difusió

Durant l’any 2016, els professionals de Fundació ACE han participat com a docents en 4 cursos i màsters i la Fundació ACE ha acollit a dos estudiants en pràctiques de residència. Han participat com a ponents o moderadors en 22 ponències o conferències; han format part de 7 consells assessors i grups d’experts; i han assistit a 25 reunions de treball per a projectes de recerca.

Pel que fa a altres activitats de difusió, durant el 2016 hi ha hagut 211 intervencions mediàtiques, més les múltiples aparicions en portals digitals amb motiu de la inauguració del Barcelona Alzheimer Treatment & Research Center i l’assaig de la vacuna d’Araclon/Grifols. Cal assenyalar que a les seves instal·lacions regularment es desenvolupen sessions clíniques per al personal.

Cada dos anys, la Fundació ACE organitza conjuntament amb i l’Alzheimer Research Center de la Universitat de Pittsburgh School of Medicine la conferència biennal Barcelona-Pittsburgh. En aquesta conferència experts nacionals i internacionals es reuneixen per compartir els últims resultats coneguts i per a debatre sobre els principals reptes en la prevenció i el tractament de la demència en general i de la malaltia d’Alzheimer en particular. Amb 10 edicions des de la primera, al 1998, la conferència s’ha consolidat com una trobada de referència en el món de les demències.

Unitat d’Atenció Diürna: reforçar les funcions cognitives

La Unitat d’Atenció Diürna de Fundació ACE està integrada per:

• El Centre de Dia terapèutic, amb autorització per un total de 80 places, de les quals 30 estan concertades amb la Secretaria d’Inclusió Social i de Promoció de l’Autonomia Personal (SISPAP)del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya.

• L’Hospital de Dia sociosanitari per a demències, amb autorització per un total de 75 places, de les quals 52 estan concertades amb el Servei Català de la Salut.

• Els Tallers de Memòria (80 places).

• Els grups d’educació per a la salut en l’entorn familiar.

L’any 1991 va néixer l’Alzheimer Centre Educacional, el primer centre de dia terapèutic de l’Estat espanyol. Va ser concertat com a Hospital de dia pel Programa Vida Als Anys l’octubre del 1992. I més tard, l’octubre del 1993, ho fou per part del Departament de Benestar Social i Família, a través de l’ICASS, com a Centre de dia específic terapèutic per a malalts amb demència.

Tant el Centre de Dia (dirigit a usuaris majors de 65 anys) com l’Hospital de Dia (per a usuaris menors de 65 anys) s’estructuren com a recursos ambulatoris diürns, alternatius a l’hospitalització, i ofereixen un servei d’atenció terapèutica continuada.

D’altra banda, els tallers d’estimulació de la memòria van dirigits a persones que presenten una pèrdua de memòria que les incapacita en la seva relació amb l’entorn. Aquest tipus d’intervenció terapèutica possibilita el manteniment, durant el major temps possible, de l’autonomia funcional en la vida diària, ajudant-los a adaptar-se als canvis.

L’any 2016 la Unitat d’Atenció Diürna ha atès 322 pacients.

Responsabilitat social: més d’un 30% de visites gratuïtes

La Fundació és una institució responsable i solidària amb el seu entorn social. Durant l’any 2016, dels 6.658 pacients atesos a la Unitat de Diagnòstic, 1.685 van ser nous pacients i 5.243 van fer visites de seguiment. Fundació ACE es fa càrrec dels costos derivats de l’atenció al 33% dels nous pacients i el 15% de les visites de seguiment, mitjançant el seu programa de Responsabilitat Social. En aquest àmbit també podríem destacar, com a exemple, les següents activitats:

- Jornades de Portes Obertes: Des de l’any 2008, es realitzen les Jornades de Portes Obertes per tal de valorar la memòria. Fundació ACE ofereix gratuïtament a les persones més grans de 50 anys la possibilitat de fer-se una valoració de la memòria, el llenguatge i altres funcions cognitives a través d’una bateria neuro-psicològica. Les Jornades compten amb el suport dels districtes de Les Corts, Sants-Montjuïc i Sarrià-Sant Gervasi de la ciutat de Barcelona.

L’any 2016 s’han realitzat un total de 12 jornades en les què l’equip mèdic de Fundació ACE ha dut a terme de forma desinteressada la revisió cognitiva de 452 persones. En total, des del 2008, s’han avaluat 2.728 persones.

Gràfic 9: Jornades de Portes Obertes

Nota explicativa: DCS: deteriorament cognitiu subjectiu; DCL: deteriorament cognitiu lleu;

HCC: controls; DEM: demència

- Projecte Estimul’Art: L’any 2015, el Museu d’Història de Barcelona (MUHBA), el Museu Frederic Marès i la Fundació ACE van iniciar el projecte “Estimul’Art. Història, art i Alzheimer”. El programa consisteix en un conjunt de visites especialment dissenyades a ambdós museus i adreçades a persones que pateixen la malaltia de l’Alzheimer en la seva fase inicial així com als seus familiars o cuidadors. Durant l’any 2016, s’han realitzat 24 visites a museus emmarcades en aquest programa.

Ha estat també durant 2016 que s’ha inaugurat una nova branca del programa: Estimul’Art Música, que es pot dur a terme gràcies a la col·laboració amb l’Escola Superior de Música de Catalunya (ESMUC). Mitjançant una acord amb la direcció del Màster de Musicoteràpia, els seus alumnes han pogut preparar una actuació per als pacients del Centre de Dia i de l’Hospital de Dia, seguint criteris dissenyat conjuntament entre Fundació ACE i l’ESMUC. En total, es van fer 11 sessions d’Estimul’Art música durant l’any 2016.

Unes instal·lacions que afavoreixen l’atenció integral

La seu central de Fundació ACE- Barcelona Alzheimer Treatment & Research Center, situada a la Gran Via de Carles III de Barcelona i inaugurada l’any 2014, disposa de 2.000 m² de zones equipades amb els recursos adequats per oferir una atenció integral al malalt.

Aquestes instal·lacions acullen la Unitat de Diagnòstic, la Unitat d’Assaigs Clínics i l’Hospital de Dia de Tractaments Farmacològics per a la Recerca Aplicada així com la Direcció i Administració.

La Unitat d’Atenció Diürna, les Oficines de Recerca, el Laboratori i els Arxius es troben en tres punts diferents del barri de les Corts, i representen 1.800 m² d’espais dissenyats per a la realització d’activitats terapèutiques i de recerca.

Imatges del Barcelona Alzheimer Treatment & Research Center.

Imatge de la Unitat de Recerca

Imatges de la Unitat d’Atenció Diürna

Conclusions

Fundació ACE pot servir com un model de sistema per ser adaptat a altres entorns en funció de les seves pròpies característiques culturals, socials i legals. Tenint, però, ben present que qualsevol model de servei nou com, ha de ser prou flexible per adaptar-se als canvis tant a curt termini com a llarg termini de les necessitats dels pacients i de les seves famílies.

Fundació ACE proporciona un bon model de treball per a l'atenció integral de la demència. Des del punt de contacte inicial, els pacients i les seves famílies tenen una gamma de serveis que els són oferts pel Departament de Salut a través de Fundació ACE, incloent les intervencions farmacològiques i no farmacològiques terapèutiques, atenció diürna, i un hospital de dia. La disponibilitat dels serveis de dia centrats en el pacient -especialment aquells que proporcionen un respir per a les famílies i l'estimulació per als pacients- podria ampliar el període de major qualitat de vida, complint així un dels principals objectius de les cures dels pacients amb MA i altres demències relacionades.

Una de les principals diferències entre el model d'atenció implementat a Fundació ACE, i els que s'utilitzen amb més freqüència en els EUA i en altres països és la manca d'un enfocament integral per a la cura dels pacients i les seves famílies en aquests altres àmbits. Tal com ha assenyalat el Subcomitè sobre l'Envelliment (3), la cura dels pacients amb demència tendeix a fragmentar-se, mentre que en la cura i maneig de Fundació ACE està totalment integrat. No tenim coneixement d'altres centres amb aquest tipus de sistema integrat que, generalment, són oberts i disponibles a totes les persones necessitades, sense importar la seva capacitat de pagament.

Fundació ACE és capaç d'integrar la investigació en el context de la prestació d'atenció sanitària, no només mitjançant el suport als assajos d'intervenció, sinó per l'ús de la base de dades de mostres dels pacients per donar una idea de la història natural i del tractament de la MA i d'altres demències relacionades.

Aquest tipus d'informació podria ser utilitzada per estudiar les tendències intra i inter regionals, i podria ser d'ús particular en zones amb recursos limitats. Un esforç d'aquesta mena requeriria la cooperació de desenes d'instal·lacions, i requeriria un finançament suficient per donar suport a un sistema independent de gestió i anàlisi de dades.

El pla dels EUA reconeix que: "Molts països han desenvolupat plans d'Alzheimer propis que impliquen una millor atenció i suports per a les persones amb malaltia d'Alzheimer i els seus cuidadors, així com la millora de la recerca i la consciència pública. En l'execució de les accions d'aquest pla, el HHS i altres agències federals es coordinaran amb els socis mundials per millorar aquests plans, evitar la duplicació d'esforços i optimitzar els recursos existents "(pàg. 30). L'experiència de Fundació ACE pot aportar molt a aquests esforços. Els mètodes específics i l'organització de la Fundació ACE probablement no són generalitzables a tot arreu. No obstant això, l'èxit de la Fundació ACE demostra que un model d'atenció integral, centrat en el pacient amb èmfasi en la investigació integrada, pot utilitzar-se en altres llocs. Cada centre ha d'evolucionar en base a criteris regionals, i d'acord amb les necessitats dels pacients, les seves famílies i dels professionals que els atenen.

Fundació ACE vol aportar una atenció integral de qualitat, tant al malalt com als seus familiars o cuidadors, a partir de la interacció i de l’anàlisi comuna de neuròlegs, neuropsicòlegs i treballadors socials, oferint-li les millors opcions terapèutiques, tant farmacològiques (tractament i participació en assajos clínics) com no farmacològiques (Hospital i Centre de Dia i Tallers de Memòria). Això ho fa amb una visió holística de la història, situació i pronòstic de cada persona que té en compte tots els aspectes de la vida del malalt i del seu entorn.

Per a què un dia l’Alzheimer sigui història, Fundació ACE treballa en els camps de la recerca bàsica, aplicada, clínica i social. Amb respecte a la missió i als valors que són els nostres, i que ens insereixen en el teixit social, a benefici dels nostres conciutadans. I com a retorn també desenvolupem polítiques actives de responsabilitat social.

Professionals entre els ciutadans, i servei ciutadà mitjançant la tasca de tots els professionals que integren Fundació ACE.

Fundació ACE en xifres

Diagnòstic

* 6.928 pacients visitats l’any 2017.

* 1.685 nous pacients visitats l’any 2017.

* 25.819 actes assistencials realitzats durant l’any 2017.

* 892 diagnòstics d'Alzheimer el 2016.

* Quasi 25.000 persones explorades i diagnosticades des del 1996.

Atenció diürna

* 205 places d'Atenció Diürna.

* 29.437 estades en els Serveis d'Atenció Diürna des del 1991.

Recerca i docència en Alzheimer

* 11.800 mostres genètiques.

* 117 assajos clínics dissenyats i/o realitzats (1996-2017)

* Més de 170 articles en revistes científiques internacionals.

* Base de dades digital amb informació de més de 20.000 persones.

* 10 edicions de la conferència biennal Barcelona- Pittsburgh.

Referències bibliogràfiques:

BOADA, M, TÀRRAGA L., et alii, (2014), Design of a comprehensive Alzheimer’s disease clínic and research center in Spain to meet critical patient and family needs”. Alzheimer’s & Dementia, 10, 409-415

UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (2012), “National Plan to Address Alzheimer’s Disease”, Washington DC

TROJANOWSKI JQ, ARNOLD S.E, et alii (2010), “Design of comprehensive Alzheimer’s disease center to address unmet national needs”. Alzheimer’s & Dementia, 6, 150-5

FUNDACIÓ ACE, (2015, 2016 i 2017) Memòria

TÁRRAGA L, BOADA M, et alii (2006), “A randomized pilot study to assess the efficacy of an interactive, multimèdia tool of cognitive stimulation in Alzheimer’s disease”, J. Neurol Neurosurg Psychiatry; 77: 1116-21

THE WORLD HEALTH ORGANIZATION AND ALZHEIMER’S DISEASE INTERNATIONAL (2012), “Dementia: A públic Health priority”

CAÑABATE P, MARTÍNEZ G, et alii (2017), “Social Representation of Dementia: An Analysis of 5,792 Consecutive Cases Evaluated in a Memory Clinic”, Journal of Alzheimer’s Disease 58, 1099-1108