Costos directes i indirectes de la malaltia d’Alzheimer a Catalunya: un problema sanitari, econòmic i social de primera magnitud… i creixent

Abstract

La Malaltia d’Alzheimer (MA) és ja el quart problema de salut al món. La demència afecta sobretot a persones grans, majoritàriament dones, i el nombre de malalts s’incrementa a mesura que avança l’edat. Hi ha costos directes i indirectes derivats de l’atenció a les persones amb MA. Es tracta ja d’un problema econòmic i social de primera magnitud. En una societat que avança cap a models diferents de famílies, amb migració de fills joves i disminució dels pressupostos per a serveis sòcio-sanitaris, cóm s’afrontarà aquesta problemàtica? La contribució vol fer evidents les dades actuals i mostrar una prospectiva de futur.

Introducció

Segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya, corresponents a l’any 2015, uns 123.000 catalans tenen algun tipus de demència. D’aquests, aproximadament uns 86.000 pateixen Alzheimer (això representa el 69,9% de les persones amb demència), una malaltia neuro-degenerativa progressiva que s'ha convertit en la forma més comuna de demència en les persones grans1.

La demència és una síndrome clínica caracteritzada per un deteriorament persistent i adquirit de les funcions cerebrals superiors (memòria, llenguatge, orientació, càlcul o percepció espacial, entre altres). Aquest deteriorament comporta una pèrdua de l’autonomia de l’individu, que es va tornant cada cop més dependent dels altres, i una disminució de l’activitat social, laboral i d’oci del pacient i dels seus cuidadors.

Una altra característica d’aquesta malaltia és que el nombre de malalts s’incrementa a mesura que avança l’edat. Així, es considera que al voltant del 6% de les persones més grans de 60 anys pateixen la MA, una xifra que puja al 9,6% entre les persones majors de 70 anys i es calcula que entre un 20 i un 40% de les persones majors de 80 anys la pateixen.

Una altra variable a tenir en compte és la variable de gènere, atès que l’Alzheimer afecta prioritàriament a les dones, que representen un 70% del total de persones afectades per la malaltia.

De tota manera, és previsible que amb aquestes dades preliminars es pugui establir que estem davant una autèntica epidèmia a nivell mundial en els propers anys, degut a l’envelliment progressiu de la població. És per això, que la Organització Mundial de la Salut (OMS) recomana als seus Estats membres que elaborin plans nacionals de actuació en la MA i altres demències2. I que també sigui una preocupació a nivell de les institucions europees3.

D’altra banda, les estadístiques mostren que la demència constitueix la principal causa de discapacitat i dependència de les persones grans, i comporta una morbilitat i una mortalitat molt importants, la qual cosa suposa un cost econòmic, social i sanitari de primera magnitud.

Segons les dades de l’associació Alzheimer’s Disease International4, l’any 2015 hi havia 46,8 milions de persones a tot el món afectades per un cas de demència. Aquesta xifra pujarà, segons aquestes previsions, a 74,7 milions de persones el 2030 i a 131,5 milions de persones arreu del món el 2050.

Si extrapolem aquestes dades a Catalunya, tindrem que el 2030 hi haurà 196.800 persones amb algun tipus de demència, de les quals 137.600 estaran afectades per la MA.

Si fem el mateix tipus de càlcul per a l’any 2050, i seguim la lògica d’increment establerta per Alzheimer’s Disease International en el seu estudi, tindrem que a Catalunya hi haurà 345.630 persones afectades d’algun tipus de demència, de les quals 241.660 estaran afectades per la MA.

Les xifres parlen per sí soles. Veiem gràficament com es visualitza aquest increment en diferents parts del món:

Font: World Alzheimer Report 2015

Si hem dit que un dels factors d’augment de la prevalença (proporció de casos existents d’una malaltia, en una població definida i en un moment determinat) és l’envelliment, tenim que aquest augment de l’envelliment és una realitat a nivell mundial. Si el 2015, aproximadament el 12,2% de la població mundial tenia més de 60 anys5, s’espera que el 2050 aquest percentatge pugi al 21,2%. A Espanya, s’estima que l’any 2050, el 43% de la població tindrà més de 60 anys6.

Pel que fa a la prevalença de la MA a Espanya es pot presentar el quadre següent establert el 2001 en funció de diversos criteris7

Aquest increment de població gran incrementarà la incidència de pluripatologies cròniques, incloent-hi demències, i afectarà, necessàriament, als programes públics de pensions, a l’assistència sòcio-sanitària, i tindrà un obvi impacte econòmic en els països occidentals.8

D’altra banda, és obvi constatar que anem, en el conjunt dels països occidentals, cap a poblacions més envellides, per tant, més tributàries de patir la MA i altres demències, i amb estructures poblacionals molt diferents que no deixaran de presentar problemes pel que fa a les taxes de substitució en l’activitat econòmica i en el sosteniment de les estructures de l’estat del benestar, en concret les referents al sistema sanitari i de serveis socials.

Una mirada a la taula sobre canvis en la piràmide poblacional espanyola dels anys 1900, 1950 i 2007 ens en donarà una idea:

Piràmide poblacional espanyola de 1900, 1950 i 2007

Com també és il·lustratiu conèixer l’evolució de la població més gran de 65 anys a Espanya entre l’any 2012 i l’any 2050:

Comorbiditats

D’altra banda, com també ha estat assenyalat, en la demència és freqüent que el nombre de comorbilitats sigui major que entre les persones sense demència. En un estudi realitzat a Espanya9 en centres d’atenció primària el nombre mitjà de malalties fou de 3,7 per pacient amb demència, enfront de 2,4 patologies per persona més gran de 65 anys sense demència. Destaca l’alta prevalença de factors de risc vascular –hipertensió arterial en el 20,7% dels pacients i diabetis en el 7,1%- i els problemes derivats tant a nivell cerebral com cardíac i perifèric10

També cal esmentar els processos directament atribuïbles al deteriorament cognitiu i funcional, com ara el risc de caigudes (un 17,7% dels pacients pateix alguna fractura), la susceptibilitat a infeccions (un 14% ha patir pneumònia) o les conseqüències de la pèrdua de mobilitat i d’una eventual prostració en estadis més avançats.11

Així mateix, cal deixar constància que els símptomes depressius constitueixen el procés patològic més freqüent en estadis lleus i moderats de la malaltia, comprenent des de reaccions adaptatives fins a episodis de depressió major.

També s’han descrit problemes de salut relacionats amb els efectes secundaris de la medicació, tenint en compte que aquests pacients presenten una mitjana de més de 5 fàrmacs per persona12

Arribats a aquest punt cal destacar, també, el risc més alt d’ingressos hospitalaris que tenen els malalts amb MA (fins a 3,6 vegades), habitualment degut a complicacions infeccioses en fases avançades de la malaltia. Tenint en compte que el maneig clínic d’aquestes persones és més dificultós (anamnesi complexa de realitzar, mala tolerància a procediments diagnòstics, risc de iatrogènia per polifarmàcia), les estades hospitalàries resulten més llargues, complexes, costoses i presenten una major mortalitat13. La presència de deteriorament cognitiu durant una hospitalització és, sovint, un predictor fiable de deteriorament funcional passat l’ingrés.

D’altra banda, la estada mitjana per alta hospitalària resulta molt alta per a la categoria “Demència senil, presenil i vascular” (nomenclatura del CIE-9-MC, completament obsoleta)14. L’any 2015 fou de 57,41 dies, enfront els 6,6 dies del total d’altes, amb les implicacions que aquestes dades tenen en la gestió sanitària.

Totes aquestes complicacions afegides a la pròpia patologia redundaran en l’augment dels costos directes i indirectes associats al diagnòstic, tractament i assistència als malalts d’Alzheimer.

Mortalitat

Es calcula que la MA és responsable d’un 4,9% de les morts en persones més grans de 65 anys, un risc que augmenta considerablement amb l’edat, de manera que pot arribar a ser d’un 30% en homes majors de 85 anys, i d’un 50% en dones de la mateixa edat15. D’altra banda, segons les dades de mortalitat de l’INE del 2015, a l’Estat espanyol el grup de malalties del sistema nerviós és la quarta causa de mort (6,1% del total). Però si ho analitzem per malalties, la ‘demència’ apareix com la quarta malaltia amb més morts l’any (20.442: 13.800 dones i 6.642 homes), mentre que la MA emergeix com la setena causa de mort (15.578: 11.004 dones i 4.574 homes). De totes maneres, aquestes qualificacions de causa de mort més val que s’agafin amb pinces, perquè hi ha un biaix respecte d’allò que consta en els certificats de defunció com a causa de mort. Perquè en un estudi16 es comprova que en els pacients amb demència, aquest diagnòstic només figura en el 20% dels certificats de defunció. Una situació que es dóna també en altres països. És probable que aquest infradiagnòstic estigui en relació amb la percepció social i mèdica de la malaltia.

Insuficient esforç en recerca

Malgrat les dades de prevalença, comorbiditats i mortalitat de la MA, resulta significatiu destacar que segons apuntava Alzheimer’s Disease Internacional en el seu Informe Mundial sobre l’Alzheimer corresponent a l’any 2010, els majors esforços inversors en recerca no es correlacionen directament amb la gravetat de les malalties discapacitants: establia, en aquest sentit, una comparativa indicant que s’inverteix 30 vegades més en recerca sobre el càncer i 15 vegades més en recerca sobre malalties cardiovasculars que no sobre la MA. En aquest context sembla que no es tenen clares les prioritats, i que no es destinen prou recursos a lluitar contra l’anomenada “epidèmia del segle XXI”. Sobre tot, si hom considera17 que l’Alzheimer és una de les principals causes de discapacitat i dependència i suposa greus i progressives limitacions per a l’autonomia de la persona en les activitats bàsiques i instrumentals de la vida diària.

Anàlisi de costos

Cal definir primer els diferents tipus de costos, per saber de què estem parlant en aquest article.

Els costos directes són els que estan directament relacionats amb les manifestacions, característiques i necessitats pròpies de la malaltia. Poden ser de tipus sanitari, com, per exemple, les mesures d’hospitalització, els medicaments per al tractament, les consultes amb especialistes, etc., o poden ser de tipus no sanitari, que són els derivats de l’atenció domiciliària reglada i de la institucionalització i els derivats d’aspectes tècnics com ara, per exemple, els transports necessaris per a rebre tractaments (cost dels trasllats amb ambulàncies), els derivats de la necessitat d’aplicar temps de descans per als cuidadors, i, segons quins autors, els derivats de la contractació de cuidadors o d’ajuda domiciliària per a l’assistència del malalt (com els derivats de la neteja de la llar)18.

El dimensionament d’aquest tipus de costos és necessari per a desenvolupar, i dotar econòmicament, les diferents polítiques a càrrec de les administracions públiques i de les d’altres organismes o entitats (com ara associacions de pacients o fundacions que presten serveis de tipus assistencial).

D’altra banda, els costos indirectes són les despeses que corresponen a serveis no reemborsats i que resulten com a conseqüència de les limitacions generades en la vida del pacient per la pròpia evolució de la malaltia. En aquest sentit, són considerats costos indirectes les pèrdues de productivitat laboral (tant del pacient com dels seus cuidadors), els costos derivats de substitucions professionals per jubilacions anticipades, els costos derivats del temps dedicat a la cura del pacient per part del seu entorn familiar i les despeses sanitàries derivades de la càrrega del cuidador.

Aquests costos quantifiquen les pèrdues produïdes tant per al malalt com per al seu entorn i per al conjunt de la societat.

També es pot parlar de costos intangibles, que són els que fan referència al grau de patiment del pacient en relació amb el decrement de la qualitat de vida19.

També es pot establir una diferenciació entre costos formals i informals. Són costos formals els que fan referència a serveis i productes professionals pels quals es paga un preu, i són costos informals els que fan referència als que són prestats per voluntaris o familiars, que no estan específicament qualificats per a desenvolupar aquestes tasques i que no cobren per prestar la seva ajuda.20

Diversos estudis han incidit en l’anàlisi dels costos de l’Alzheimer i altres demències a Europa, com es pot veure en el quadre adjunt:

S’observen grans disparitats, degudes en part a què els estudis s’han fet en anys diferents (des del 1998 fins al 2011) i que, per tant, són dades que s’han de prendre en consideració com tendència evolutives que mostren, de tota manera, el pes creixent dels costos indirectes o no-mèdics, segons les diverses terminologies utilitzades.

Cal tenir clar qui exerceix la funció de cuidador i quines són les característiques d’aquests cuidadors. En aquest sentit, és revelador acudir al primer estudi que ha avaluat a Catalunya les representacions socials de la demència i l’estructura per prendre cura de la situació en el moment del diagnòstic21. Analitzant aquest estudi, trobem que del total de 4.110 persones diagnosticades amb demència a Fundació ACE, en el 82,5% dels casos els seus cuidadors eren els seus familiars. I analitzant-ho encara més finament, en el 52,8% dels casos el cuidador era una única persona, en el 28,5% ho eren diversos membres de la família que es repartien les tasques i només en un 1% el cuidador no externalitzat era algú que no tenia relació de parentiu. En el 16,3% restant dels casos, el cuidador era algú extern (gerocultor o infermera que treballen en el domicili del pacient)22.

D’aquests cuidadors primaris el 67,2% són dones. Si ho desglossem, el 32,4% era la seva esposa, i en el 27,6% alguna de les filles. Ho era el marit en el 22,3% dels casos, o per algun dels fills en el 9,1% dels casos i en el 8,6% dels casos restants era un grup heterogeni de familiars, com podien ser els germans o nebots, o bé cuidadors professionals.

També cal destacar que segons un estudi recent23, un 40% dels enquestats que són cuidadors de persones amb MA indiquen que tenen problemes econòmics derivats de la seva tasca com a cuidadors i que un 27% ha vist com la seva activitat laboral se’n ressentia, mentre que un 11% afirma que ha hagut d’abandonar la seva activitat laboral o formativa i un 15,4% no es pot plantejar treballar o estudiar fora. Molts drames i dificultats per part dels cuidadors que veuen la seva vida profundament alterada.

També degut a aquesta situació de sobrecàrrega, els cuidadors mostren un increment considerable de la freqüència de malalties psicològiques i físiques en comparació amb controls de la seva mateixa edat, a més solen presentar unes taxes més elevades de nivells d’ansietat i de depressió24, símptomes somàtics, sensació d’aïllament social25, pitjors nivells de salut auto-percebuda i, en conseqüència, necessiten atenció psicològica i registren un consum de fàrmacs psicotròpics en nivells més alts que la població general, a part de disposar de menys temps per a dur a terme les seves pròpies activitats quotidianes.

Si analitzem ara, diversos informes sobre l’estructura de costos que presenta la MA atenent les seves diverses fases tindrem:

Veure Referència XXIX

Veure Referència XX

El desglossament dels costos directes i indirectes , per fases, segons l’estudi de la Universitat Complutense de Madrid i neuroalianza, es descriu en el gràfic següent:

Veure Referència XX

Com semblava obvi, l’evolució de la despesa varia en funció de la progressió de la malaltia. En fases inicials o lleus, la despesa indirecta supera la despesa directa, de manera que al voltant del 70% de les despeses deriven de la cura informal. En fases moderades o greus, la despesa pot provenir, en una part significativa, de la institucionalització, i això pot arribar a ser una part significativa de la despesa directa.

Els factors que influeixen de manera més directa en aquest augment de la despesa són: el grau de gravetat de la demència, el nivell de dependència en les activitats quotidianes, les condicions mèdiques associades (la comorbilitat), els problemes neuropsicològics i els signes extrapiramidals. Altres variables que poden modificar la despesa són els factors sociodemogràfics (edat, medi rural o urbà, accés a transports i a serveis sanitaris i socials), però també hi poden influenciar el nivell d’estudis del malalt i/o del cuidador i el vincle que manté el cuidador amb el pacient. Per a molts cuidadors, aquesta atenció als malalts d’Alzheimer és una tasca domèstica que cal fer o una obligació moral o ambdues coses alhora.26

També és interessant considerar que, des d’un punt de vista global, al voltant del 80% dels malalts d’Alzheimer són cuidats per la pròpia família. Famílies que assumeixen el 87% del cost total de la càrrega econòmica de la malaltia. El restant 13% és pagat amb fons públics, i corresponen a una part dels costos directes, bàsicament sanitaris27.

En aquest càlcul de despeses, també s’ha de tenir en compte que la MA, i les demències en general, són una de les principals causes de deteriorament funcional i de dependència en la nostra societat. Es calcula que una persona amb MA precisa d’unes 60-70 hores de cura al llarg d’una setmana, on s’hi inclouen l’atenció a les seves necessitats bàsiques, el control de la medicació, la cura d’aspectes sanitaris, i el maneig de símptomes i eventuals situacions de conflicte28. En aquest sentit, és bo destacar que a Fundació ACE disposem del Servei d’atenció a contingències, que ha estat seleccionat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya com a projecte de bones pràctiques. Aquest servei consisteix a resoldre els dubtes sobre contingències clíniques o socials que puguin sorgir a familiars o professionals d’altres centres i entitats relacionats amb un pacient de Fundació ACE.

Per oferir aquest servei 7 neuròlegs, 1 geriatra i 3 treballadors socials dediquen part del seu temps laboral a atendre aquestes consultes via telefònica, email o presencialment. Poden resoldre des de dubtes de amb la medicació fins a qüestions relacionades amb els tràmits legals per demanar ajuts de l’Estat, per exemple.

Des del 2012 al 2015 s’han realitzat 12.236 intervencions; de les quals 6.062 han estat trucades telefòniques, 3.507 han estat emails i 2.667 han estat presencials.

Crida l’atenció també el fet que 1.150 de les consultes provenen de professionals sanitaris i 728 de tècnics socials.

Amb aquest servei, Fundació ACE ha reduït la demanda de visita de seguiment, i ha descongestionat la demanda a l’atenció primària, a l’especialitzada i als serveis d’urgència hospitalària. Veiem-ne en infogràfic les dades més representatives:

Amb totes aquestes dades podem, doncs, establir un càlcul sobre el què representa i el què pot representar a Catalunya el cost de la Malaltia d’Alzheimer. Ho farem basant-nos en els 2 estudis que ens semblen més propers, i que donen unes xifres que, per al 2015, es situen en una forquilla entre els 29.182€/any (estudi neuroalianza) i els31.890€/any (estudi de la CEAFA)29:

A nivell mundial, també podem apreciar aquest increment de despesa (per al període 2015-2030), segons el World Alzheimer Report 2015:

Segons dades de l’OMS i els diferents Reports anuals de l’Alzheimer’s Disease International, l’Alzheimer produeix un increment de costos de l’atenció crònica per als governs i les comunitats, i una pèrdua de productivitat per a les economies: el 2015, els costos de l’atenció de la malaltia es van estimar en 818.000 milions de dòlars americans, la qual cosa equival al 1,1% del producte interior brut a nivell mundial. S’estima que per al 2030, el cost de l’atenció a les persones afectades per la MA a tot el món haurà augmentat fins als 2 bilions de dòlars americans, una xifra que podria fer trontollar el desenvolupament social i econòmic mundial i desbordar els serveis d’atenció sòcio-sanitària i, en particular, els sistemes d’atenció crònica.

I, de tota manera, per tal d’arribar a unes conclusions correctes, també haurem de tenir en compte el dèficit demogràfic que es presenta i es presentarà als països que integren l’OCDE, i que tindrà repercussió en els programes de protecció social:

Conclusions

Vistos els diferents gràfics i dades presentades, és clar que estem assistint a importants canvis demogràfics i econòmics, que probablement s’acceleraran amb el pas del temps. Aquests canvis anticipen una societat catalana avançada però molt envellida i, per tant, afectada en un grau significatiu per malalties neurodegeneratives, cada cop més cronificades, i sustentada per una estructura productiva i econòmico-financera més feble.

Avui en dia, l’abordatge dels problemes relacionats amb les malalties neurodegeneratives s’enfronta a un escenari complex. Per una banda, existeix una combinació de factors sociològics i tècnics, com ara l’increment de l’esperança de vida, el decrement de la població, el major aïllament social de la gent gran, l’envelliment creixent, la cronificació. I d’altra banda, cal tenir també en compte factors sòcio-econòmics, com ara una taxa d’atur estructuralment alta, l’increment de la precarietat laboral, l’empobriment de les classes mitjanes, l’increment dels costos sanitaris i l’afebliment de les inversions públiques en salut i serveis socials, i la incertesa sobre la viabilitat del sistema públic de pensions.

Amb el deteriorament del teixit productiu i de les condicions laborals que la crisi econòmica ha generat com a factor estructural a casa nostra, així com el profund impacte que ha tingut sobre la capacitat financera i d’estalvi de les classes mitjanes, tenim una estructura sòcio-econòmica afeblida i que té menys eines per afrontar el futur, sobretot si ha de fer front a unes càrregues econòmiques majors i durant més temps. Tampoc no sembla que l’actual, i previsible, funcionament i quantia de les ajudes a la dependència pugui ajudar en excés a les persones amb MA i a les seves famílies.

També assistirem, amb un alt grau de probabilitat, a l’emergència de nous models familiars, probablement amb estructures diferents a les actuals, i amb fenòmens de persones que experimentaran una major soledat i majors riscos d’aïllament social. Caldrà reflexionar, en aquest sentit, sobre cóm es distribuirà la càrrega dels costos indirectes derivats de la malaltia que, avui en dia, recauen en bona part en les famílies.

Resulta evident, d’altra banda, que caldrà adaptar el nostre sistema sanitari i el nostre sistema de serveis socials a realitats canviants, on l’atenció individualitzada i l’atenció a la cronicitat jugaran un rol més important. Una disminució constant, en inversions reals i en capital humà, no sembla el millor sistema per avançar en aquestes adaptacions.

Caldrà, paral·lelament, assegurar una major inversió en recerca mèdica, per tal de tractar d’abordar les actuals limitacions cientifico-tècniques que impedeixen trobar una cura eficaç per a la MA.

Tots aquests factors demogràfics, socials, econòmics, culturals i polítics influenciaran marcadament l’impacte final que aquestes malalties tenen sobre els afectats, les seves famílies o persones relacionades, i sobre la societat en el seu conjunt.

L’important caràcter estructural d’aquestes variables fan i faran ineficaços i inviables les solucions improvisades, resultat de les polítiques de les administracions públiques canviants i amb objectius a curt termini, i obligarà a desenvolupar estratègies i polítiques globals de consens, preventives i de llarg abast temporal.

Amb aquesta problemàtica caldrà encarar el futur. Caldrà desenvolupar eines de prevenció primària ( control factors de risc / hàbits vida saludable/ estimulació cognitiu) i/o secundaria  ( estimulació cognitiva) que evitin o endarrereixin l’aparició de la malaltia, d’ajuda mútua, de responsabilitat personal i col·lectiva, de continuïtat en el temps, conscients que, en la perspectiva 2050, ens enfrontem a unes despeses totals que oscil·laran entre els 7.000 i els 7.700 milions d’euros a Catalunya i que aquest és un repte econòmic social i cultural que la societat catalana, en el seu conjunt, s’ha de plantejar i intentar guanyar. Conèixer la magnitud del repte és la primera condició per a guanyar-lo.

1 http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/AppJava/notapremsavw/295521/ca/salut-suma-commemoracio-dia-mundial-lalzheimer-malaltia-pateixen-86-000-catalans.do

2 Projecte de Pla d’acció mundial de l’OMS sobre la resposta de salut pública a la demencia 2017-2025. Organització Mundial de la Salut, Ginebra, 2016

3 Propuesta de Resolución sobre la demencia. Parlamento Europeo, B8-0486/2017, presentada per la Diputada Dominique Bilde

4 ALZHEIMER’S DISEASE INTERNATIONAL, World Alzheimer Report 2015, “The Global Impact of Dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and trends”, London, 2015

5 ALZHEIMER’S DISEASE INTERNATIONAL, World Alzheimer Report 2015, “The Global Impact of Dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and trends”, London, 2015

6 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA, INE, Spain, 2014. http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t20/p278/p01/serie/10/&file=01001.px&type=pcaxis

7 GARCÍA F.J., AYALA, M.I.S., et alii (2001), “Prevalencia de demencia y de sus subtipos principales en sujetos mayores de 65 años- efecto de educación y ocupación. Estudio Toledo”. Medicina Clínica, 116 (11): 401-407

8 WORLD HEALTH ORGANIZATION, “World Report on Ageing and Health”, 2015. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789240694811_eng.pdf?ua=1

9 POBLADOR-PLOU B., CALDERÓN-LARRAÑAGA A., MARTA-MORENO J.,et alii (2014)., “Comorbidity of dementia: a cross-sectional study of primary care older patients”. BMC Psychiatry, 2014; 14:84

10 SCHUBERT CC, BOUSTANI M., et al.,(2006) “Comorbidity profile of dementia patients in primary care: are they sicker?” Journal of American Geriatric Society, 54:104-9

11 MALONE DC, MCLaAUGHLIN TP, et al. (2009) “Burden of Alzheimer’s disease and association with negative health outcomes”. Am J Manag Care, 15:481-8

12 FORMIGA F., FORT I., et al. (2009) “Comorbidity and clinical features in elderly patients with dementia: differences according to dementia severity”. J Nutr Health Aging,; 13:423-7

13 GUIJARRO M, SAN ROMÁN CM, et alii. (2010). “Impact of dementia on hospitalization”. Neuroepidemiology, 2010; 35:101-8

14 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Encuesta de morbilidad hospitalaria 2015. http://www.ine.es/dynt3/inebase/es/index.htm?padre=3225&capsel=3256

15 DEWEY ME, SAZ P. (2001) “Dementia, cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature”. Int J Geriatr Psychiatry; 16:751-61

16 VILLAREJO A, BENITO-LEÓN J, et alii (2011), “Dementia-associated mortality at thirteen years in the NEDICES cohort study”. J. Alzheimer’s Disease,; 26:543-51

17 PLAN NACIONAL DE ALZHEIMER, 2018-2022, esborrany del Grupo Estatal de Demencias, 2017

18 GUSTAVSSON A, BRINCK P, et alii (2011) “Predictors of costs of care in Alzheimer’s disease: a multinational sample of 1222 patients”. Alzheimers & Dementia,; 7:318-27

19 DOMINGO E.P, SIERRA M, et alii (2015), “El Libro Blanco del párkinson en España: Aproximación, análisis propuesta de futuro”. Real Patronato sobre Discapacidad, Ministerio de Sanidad y Federación Española de Párkinson, 2015

20 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Y NEUROALIANZA (2016), “Estudio sobre las enfermedades neurodegenerativas en España y su impacto económico y social”.

21 CAÑABATE P, MARTÍNEZ G, et alii. (2017),« Social Representation of Dementia : An Analysis of 5,792 Consecutive Cases Evaluated in a Memory Clinic”. Journal of Alzheimer’s Disease, 58, 1099-1108

22 CAÑABATE P, MARTÍNEZ G, et alii. (2017),« Social Representation of Dementia : An Analysis of 5,792 Consecutive Cases Evaluated in a Memory Clinic”. Journal of Alzheimer’s Disease, 58, 1099-1108

23 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Y NEUROALIANZA (2016), “Estudio sobre las enfermedades neurodegenerativas en España y su impacto económico y social”

24 PEÑA LONGOBARDO LM, OLIVA-MORENO J (2015). “Caregiver burden in Alzheimer’s disease patients in Spain”. J Alzheimer’s Dis, 43: 1239-302

25 BEACH SR, SCHULZ R, et alii. (2000) “Negative and positive health effects of caring for a disabled spouse: longitudinal findings from the caregiver health effects study”. Psychol. Aging, 15:259-71

26 CAÑABATE P, MARTÍNEZ G, et alii. (2017) « Social Representation of Dementia : An Analysis of 5792 Consecutive Cases Evaluated in a Memory Clinic ». Journal of Alzheimer’s Disease 58, 1099-1108

27 CODURAS A. RABASA I, et alii (2010), “Prospective one-year cost-of-illness study in a cohort of patients with dementia of Alzheimer’s disease type in Spain: the CEO study”. J Alzheimer’s Dis. 19: 601-15

28 GEORGE LK, GWYTHER LP. (1986) “Caregiver well-being: a multidimensional examination of family caregivers of demented adults”. Geontologist26 (3): 253-9

29 RODRIGO, Jesús M. (2016) “Costes de atención y posibilidades de financiación en el cuidado de personas con Enfermedad de Alzheimer”. Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias.