RESUMEN
El cáncer es una patología crónica no trasmisible, con incremento significativo en la incidencia y mortalidad a nivel mundial, incluyendo Latino América, Colombia y con una curva superior a la nacional el departamento de Caldas, Colombia. Se considera una patología de etiología multifactorial, que en los estudios han demostrado relaciones inversas o sin significancia epidemiológica, dentro de los factores asociados se encuentran la etnia, nivel socioeconómico y educativo, alimentación, actividad física, menarca, paridad, periodo de lactancia ofrecido a los hijos, exposiciones a ciertos virus, antecedentes familiares, red de apoyo, percepción individual y colectiva de calidad de vida, entre otros, que se detallan en el presente documento, buscando estructurar una estrategia que identifique población de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de seno y permita realizar una tamización y diagnóstico oportuno desde la atención comunitaria.
Palabras Clave: Cáncer de mama, Factores de riesgo, Atención primaria en salud, estilo de vida.
INTRODUCCIÓN
El cáncer es considerado una patología crónica no transmisible, multicausal y multifactorial, ya que es producto de la interacción de muchos factores modificables y no modificables que generan una alteración en el sistema de control de crecimiento y multiplicación celular.
Dentro de los síntomas con alto valor predictivo positivo para cáncer de mama que pueden aparecer previo a la confirmación de un diagnóstico, también conocidos como cáncer de seno se encuentran: piel en cascara de naranja, retracción del pezón, secreciones por el pesó de forma espontánea o secreciones inducida por la estimulación sanguinolentas o fétidas, erosiones cutáneas en la zona mamaria, adenopatías axilares o supraclaviculares.
Cabe resaltar la diferencia existente entre el cáncer de mama familiar y el hereditario; el cáncer hereditario está asociado con un gen dominante de penetración alta, como los genes BRCA1 y BRCA2, mientras que el cáncer familiar es aquel antecedente de 2 o más familiares con cáncer de seno, en quienes se identificaron factores de riesgo modificables como posibles etiologías.
Ramos, Marimón, Crespo, Junco y Valiente en su estudio realizado en 2015, afirman que el cáncer de seno es una de las patologías con mayor tasa de mortalidad en mujeres a nivel mundial, a su vez ratifican que el diagnóstico precoz en la atención primaria en salud es la estrategia más costo efectiva, en consecuencia, es de suma importancia conocer el comportamiento de los factores de riesgo asociados a esta patología.
Según Rivera y colaboradores en su estudio publicado en el 2019, luego de un estudio observacional en Cuba, identifica que la estadística mundial reporta más de un millón de casos nuevo de cáncer de seno, 1 de cada 8 mujeres tiene riesgo de padecer esta enfermedad y 1 de cada 28 de morir por esta condición.
En Estados Unidos el cáncer de seno es el más diagnosticado luego del cáncer de piel, además es la segunda causa de muerte en mujeres, con una edad media de diagnóstico a los 61 años y de muerte a los 68 años, aunque en las mujeres de raza negra la muerte aproximada su registró a los 62 años.
Dentro de los factores de riesgo para cáncer de seno, en un estudio publicado durante 2015 por Ramos, et al se identificó que la mayoría de los casos de cáncer de seno fueron diagnosticados entre los 50 a los 59 años, con un pico a los 62 años, sin antecedentes personales de lesiones benignas o malignas de seno, cerca del 52% de los casos positivos se encontraban en sobrepeso u obesidad en su estado nutricional; como factores de riesgo endocrino-reproductivos encontraron relación del cáncer de seno con la menarca precoz, ausencia de lactancia o por un lapso menor de a 4 meses; llama la atención que dentro de las mujeres con cáncer de seno predominaron las mujeres sin antecedentes familiares relacionados.
Según Robledo y sus colaboradores en su estudio de 2010, para el 2020, se reportaron más de dos millones de casos nuevos de cáncer de seno, de los cuales el 76% corresponderá a población países con ingresos medios y bajos, y de estos el 20% corresponderán a América Latina.
Tasa de incidencia en Uruguay de 73/100.000, atribuyen esta elevada tasa con los patrones menstruales y reproductivos característicos de la cultura, asociados a factores modificables como el estilo de vida y hábitos dietarios, aunque la mujer uruguaya tiene un bajo índice de consumo de alcohol, pero su dieta es rica en carnes rojas y escasa en frutas y verduras.
De 2001 a 2011 en el departamento de Quindío, Colombia se registraron 255 muertes por cáncer de mama, con una tasa de mortalidad de 9,95, superando el índice nacional y figurando entre los 15 departamentos del país con mayor incidencia, para el 2015 se presentaron 120 casos de muerte por cáncer de seno, con el incremento en esta incidencia se insiste en la importancia de identificación y educación en factores modificables para la prevención del desarrollo de esta patología y su posterior mortalidad, dando justificación para diseñar, implementar y ejecutar programas de vigilancia, monitoreo y educación relacionado con los factores de riesgo de cáncer de mama, por otro lado estructurar y fortalecer el apoyo a esta población en educación de su patología y durante el procesa terapéutico.
El cáncer de seno es de las patologías con mayor incremento en la incidencia a nivel mundial, Colombia no es la excepción y llama más la atención la línea de tendencia en la ciudad de Manizales como se evidencia en la siguiente imagen, extraída el 31 de mayo de 2019 del Observatorio Social de Salud Pública de Caldas, Colombia.
Los datos anteriores motivan a realizar la presente revisión bibliográfica previo a la estructuración de un proyecto de investigación, donde se desarrollarán fatores modificables y no modificables que se han relacionado con está enfermedad.
FACTORES NO MODIFICABLES
La incidencia y mortalidad del cáncer de seno varía notoriamente según la etnia, según un estudio realizado en Estados Unidos en 2015 se encontró que los no hispánicos blancos y negros, tienen mayor incidencia y mortalidad que las otras razas, sin embargo, la mortalidad es mayor en la población negra, mientras que las asiáticas son las que reportan menor incidencia. La diferencia en estos valores, se justifican en factores biológicos y culturales como el número de hijos promedio, los tiempos de lactancia, comorbilidad, estadio de diagnóstico de la patología y consumo de alcohol, los cuales son considerados factores asociados a esta patología.
Es claro por otro lado que la menarca temprana y la menopausia precoz, son condiciones que aumentan la incidencia del cáncer de seno, ya que se incrementa la exposición a estrógenos endógenos secundarios de los ciclos ovulatorios.
La menopausia es una condición fisiológica de la salud femenina, en la cual se estimula la ingesta calórica y en general se disminuye el gasto energético, en muchos casos por disminución en la actividad física, además los ovarios dejan de producir estrógenos y estos empiezan a ser producidos por el tejido adiposo, por ende, una mujer obesa producirá más estrógenos que actuarán en el tejido mamario, aumentando su crecimiento normal o anormal y como ya es conocido la mayoría de estos tumores son hormono dependientes, por lo cual a mayor índice de masa corporal en una paciente con cáncer de seno mayor tasa de crecimiento tumoral.
En las pacientes posmenopáusicas la actividad física disminuye el riesgo de desarrollo de cáncer de seno, no necesariamente por su efecto en el peso, sino por la disminución en la grasa corporal que se considera el precursor de estrógenos en la etapa posmenopáusica, según dos estudios realizados en 2011 y 2012.
Como resultados de la investigación publicada en 2019 por Quinde, Chamorro, Arias y Alcázar en su investigación de factores de riesgo para cáncer de mama se confirma la influencia hereditaria del cáncer de seno, encontrando que si la madre presentó el cáncer antes de los 60 años aumento 2 veces al riesgo, mientras que si lo presentó luego de los 60 años el riesgo es 1,4 veces mayor, si se tiene historia familiar en 2 parientes de primer grado o un familiar con cáncer bilateral de seno menor de 40 años el riesgo se incrementa de 4 a 6 veces.
Murga en su tesis logra encontrar una asociación estadísticamente significativa entre la diabetes mellitus y el cáncer de mama, con un OR de 2,1 y un Intervalo de Confianza mayor del 95%, por otro lado, no es claro la relación del factor de crecimiento insulínico 1 y los niveles endógenos de insulina con el cáncer de seno.
Estudios realizados a mediados del siglo XX, dieron fundamentos al campo de la Oncología Viral, al descubrir que en ciertas partículas filtrables el cáncer de seno podría ser transmitido de un animal a otro de su misma especie. Ittner y colaboradores identificaron el virus MMTV (Virus del tumor mamario en ratón) el cual era transmitido de la madre a su hijo dentro de su material genético o a través de la leche materna, según estudio reportado por Moore y Chang en 2010.
Posteriormente se asoció el virus de Epstein Barr como agente etiológico del linfoma Burkitt, el virus del papiloma como factor de riesgo para el cáncer cervicouterino, el cáncer hepatocelular y su asociación con el virus de la hepatitis B y C, entre otras asociaciones que continúan dando fuerza a la teoría de la oncología viral.
Se han realizado múltiples estudios de biología molecular mediante el uso de cebadores en los que se han buscado el MMTV, VPH y el EBV en muestras de pacientes con cáncer de seno o factores de riesgo fuertes y pacientes sanas y sin factores de riesgo, encontrando que en la mayoría de los casos la presencia de estos virus se ha dado en las muestras de pacientes con cáncer de seno, teniendo mayor importancia epidemiológica el VPH y MMT.
FACTORES MODIFICABLES
El aumento en la incidencia del cáncer de seno se relaciona a nivel mundial con el aumento en las posibilidades de realizar un diagnóstico oportuno, pero también a los cambios culturales y comportamentales que se atribuyen como factores de riesgo pero que la población general al desconocer su asociación con esta patología les resta importancia.
El cáncer de seno es el cáncer ginecológico más frecuente a nivel mundial, tiene relación con factores modificables y no modificables, en 2015 se publicó en Armenia en un estudio enfocado en la relación con los factores de riesgo modificables, en 77 pacientes con edad promedio de 59 años, de las cuales el 26% se encontraban en estadio IIB y el 22% en estadio IIIB, el 67% recibieron mastectomía. Durante este estudio encontraron resultados similares con otras literaturas mundiales, confirmando la relación con el consumo de tabaco y alcohol, obesidad y sedentarismo.
García y Ruiz, en su estudio realizado en Armenia, encuestaron a las pacientes inscritas a una IPS, con diagnóstico de cáncer de mama durante el segundo semestre de 2013, excluyeron pacientes con alteraciones psiquiátricas, emocionales, con discapacidad mayor, otros tipos de cáncer o que no quisieran participar de forma voluntaria, quedando una muestra de 77 pacientes a quienes se les aplicó una encuestas tipo censo que permitió encontrar: edad promedio de 59 años (29 a 86 años), con 3 hijos en promedio, el 66% son amas de casa, 71% son del régimen subsidiado, 76% tienen estrato menor a 2, el 81% con ingresos menores a 2 salarios mínimos legales vigentes, el 62,6% sin secundaria completa, no hay relación significativa entre el estado civil y la localización geográfica.
En las pacientes con cáncer de seno diagnosticadas en 2013, se encontró relación con los siguientes factores de riesgo modificables, resaltando la relación cintura-cadera > 0,9 en el 81% de los casos, consumo disminuido de frutas y verduras, alto consumo de alcohol y cigarrillo, sedentarismo y en menor proporción el consumo de grasas saturadas; adicionalmente la mayoría informaron se sienten insatisfechas en el apoyo frente a su enfermedad y proceso terapéutico.
La alimentación es un factor modificable para la oncogénesis mamaria, con una asociación confirmada desde un análisis factorial.
En una investigación realizada en Cuba durante el 2016, estudiaron 296 mujeres mayores de 18 años, quienes eran atendidas en un puesto de atención primaria en salud y que firmaron un consentimiento para participar de un estudio observacional, donde se encontró una fuerte relación de la obesidad y tabaquismo con el cáncer de mama, ya que el 83% de las mujeres de 50 años o más con cáncer de mama también presentaban obesidad, además 71% de las mujeres con este tipo de cáncer afirmaron tener tabaquismo activo y el 57% consumo de alcohol.
En un estudio realizada en el Hospital universitario Clínico quirúrgico “Comandante Manuel Fajardo”, en La Haba Cuba, publicado en 2015 buscan identificar la relación de la alimentación y obesidad pos menopaúsica con el cáncer de mama, ya que como es conocido el cáncer es una enfermedad con diagnóstico ascendente, incluido el cáncer de seno, pero en este último no se ha logrado establecer una etiología clara, ya que a la fecha hay muchos factores considerados de riesgo, pero que no han mostrado significancia estadística al momento de los estudios científicos.
Aunque esta teoría parece tener una relación muy clara, con evidencias de que en mujeres mayores de 60 años con obesidad el riesgo de cáncer de seno se eleva en un 80% aproximadamente, pero llama la atención que en las pacientes premenopáusicas la obesidad tiene una relación inversamente proporcional con el desarrollo de cáncer de mama.
En un estudio realizado en Uruguay en 2016, donde se estudió la relación detallada de los factores dietarios con la incidencia en cáncer de seno, con un total de 442 casos y 607 controles, pacientes que aceptaron ser sometidas a un interrogatorio detallado, se encontró que la ingesta calórica total fue más alta en los casos controles, no se encontró diferencia por el estatus menopaúsico, mientras que con la menarca temprana y la baja paridad se corroboraron como factores de riesgo, mientras la lactancia mayor a 1 año se evidenció como un factor protector en el 40% de los casos.
Por las dificultades con la asociación de cáncer de seno con factores de riesgo, algunos estudios han identificado que ciertos alimentos tienen efecto protector sobre el cáncer de seno, como las coles, lechuga, brócoli, cebolla, ajo, alimentos ricos en Vitamina A y C (zanahoria, espinaca, mango, naranja, toronja, fresas y otros), yogurt, aceite de oliva, soya, entre otros.
El patrón de alimentación occidental (alto contenido de carne vacuna, huevos fritos, arroz, pan, tortas, papas) mostró un riesgo significativo con un OR de 2,15, el patrón prudente (zanahoria, tomate, lechuga, cebolla, pollo y pescado) se asoció a la inversa y significativamente (OR 0,67); en el detalle de los nutrientes el factor con base animal se relacionó directamente con el cáncer de mama, mientras el factor carotenoide se asoció a la inversa.
La nuliparidad o un embarazo luego de los 30 años, fueron características identificadas en el 85,7% de las pacientes con cáncer de seno identificadas dentro de la población censada, teniendo más representación numérica el primer parto en mayores de 30 años que la multiparidad, además de estás pacientes ninguna dio lactancia materna.
La lactancia materna es un factor asociado importante al desarrollo de cáncer de mama, ya que se considera un factor protector para aquellas mujeres que lactan por más de 6 meses, pero es un factor de riesgo para aquellas que no ofrecieron nunca lactancia materna o lo hicieron por un periodo muy breve ya que esto aumenta la incidencia de cáncer de mama por el efecto hormonal generado por la hipoplasia mamaria, disminución en los niveles de prolactina y acumulación de líquidos canaliculares. Aunque otros estudios controvierten estos hallazgos.
Estudios a través de la historia han demostrado que el nivel educativo y el apoyo de la familia a cada individuo, marcan de forma significante la actitud del individuo frente a la percepción de la salud y los mecanismos para afrontar las experiencias traumáticas de la vida, así mismo, frente a la aceptación de las recomendaciones para mejoramiento de ciertos estilos de vida y su disposición frente a la medicina preventiva.
Carranza y Sandoval en su estudio de 2013 encontraron que un ingreso económico y niveles de escolaridad bajos, vivir a más de 2.000msnm, tener un IMC mayor de 30 kg/m2 y el sedentarismo son factores asociados a menopausia precoz.
CONCLUSIÓN
Se puede inferir que se debe recomendar a toda mujer una dieta con restricción en grasas saturadas, azucares refinadas, carbohidratos, conservantes y aditivos, se debe estimular el consumo de verduras, frutas frescas, pescado y vitamina A, C y D para limitar la formación de tejido adiposo, además de la realización de actividad física de forma regular para generar un balance energético negativo que evite la acumulación en forma de tejido adiposo.
Se ratifica que la principal arma para combatir estas estadísticas es la identificación e intervención oportuna de los factores de riesgo modificables y la tamización temprana del paciente con factores de riesgo no modificables desde la atención primaria en salud.
Acciones eficaces que logren impactar en el control significativo del cáncer a nivel mundial, deben involucrar las instituciones de salud, comunidades y la sociedad en su conjunto, ya que estas patologías están ligadas a características biológicas, culturales que determinan hábitos como la alimentación, la actividad física, edad promedio de paridad, percepción frente a la lactancia materna, entre otros aspectos que se considera como factores relacionados con el desarrollo o protección frente al cáncer de seno específicamente.
La autoevaluación mamaria desde los 20 años sigue siendo la medida más eficaz para identificar oportunamente un cáncer de seno, ya que es una glándula de alta variabilidad clínica durante los ciclos menstruales, pero si una mujer logra percibir un cambio persistente la consulta, diagnóstico y manejo puede tener menos repercusiones sobre el estilo de vida.
Enfocar toda acción de prevención en la población hacia el concepto de calidad de vida, entendido como un estado de satisfacción general del paciente, teniendo en cuenta sus aptitudes y gustos, dentro de los cuales se sumergen aspectos subjetivos con un bienestar psicológico, físico y social, expresión emocional, percepción de seguridad y productividad, entre otros; asociado a aspectos objetivos como la salud desde el concepto médico, el bienestar material y las relaciones armónicas con el entorno.
El comportamiento biológico diverso, la alta variabilidad clínica y las diferencias histológicas del cáncer de seno hacen que la estructuración de mecanismos claros de prevención tenga menos probabilidad de impactar de forma significativa en la incidencia de esta patología.
Dentro de las imágenes para la detección asintomática del cáncer de seno se encuentra la mamografía, ecografía mamaria y ahora las imágenes térmicas con grandes ventajas sobre las demás ya que no emiten ningún tipo de radiación, es indolora, se puede aplicar a cualquier edad, de bajo costo, permite la identificación de lesiones mamarias en sus estadios iniciales, siendo aún imperceptibles al examen físico.
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