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Resumo

Introdução

A estenose ureterointestinal é uma complicação relativamente frequente após derivações urinárias. A correção laparoscópica raramente é usada, embora seja uma opção terapêutica.

Objetivo

Mostrar a técnica cirúrgica, passo a passo, da correção laparoscópica da estenose ureteral/ureterointestinal.

Métodos

Foi apresentado um vídeo de uma correção laparoscópica de uma estenose ureteral distal num paciente submetido a cistectomia radical laparoscópica com confeção neobexiga ortotópica.

Resultados

Foi possível a correção laparoscópica da estenose distal do ureter direito, com bons resultados e sem complicações.

Conclusão

A abordagem laparoscópica mostrou‐se eficaz para o tratamento da estenose ureter/anastomose ureterointestinal e deve ser considerada uma boa opção de tratamento.

Abstract

Introduction

The ureterointestinal stenosis is a relatively frequent complication after urinary diversions. The laparoscopic approach is rarely used but stay a therapeutic option.

Purpose

Show the surgical technique, step by step, of the laparoscopic ureteral/ureterointestinal estenosis correction.

Methods

A vídeo of a distal ureteral stenosis laparoscopic correction, on a patient that undergone laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder confection, was presented.

Results

It was possible the laparoscopic correction of a distal right ureter estenosis with good results and no complications.

Conclusion

The laparoscopic approach proved effective for treating ureter/ureterointestinal anastomosis stenosis and should be taken as a good option of treatment.

Palavras‐chave

Estenose ureterointestinal ; Correção laparoscópica ; Derivações urinárias ; Estenose ureteral

Keywords

Ureterointestinal stenosis ; Laparoscopic correction ; Urinary diversions ; Ureteral stenosis

Introdução

A cistectomia radical constitui atualmente o tratamento gold standard para o tratamento das neoplasia invasivas e recidivantes de alto risco da bexiga ^{1  ;  2} . A morbilidade associada a este procedimento cirúrgico major é elevada, e a estenose ureteral, ou da anastomose, entre o ureter e o intestino é uma complicação relativamente frequente ^{3 ; 4  ;  5} . A abordagem endoscópica constitui uma boa forma de tratamento, embora muitas vezes ineficaz. A cirurgia aberta é uma opção com melhor eficácia, mas está associada também a importante morbilidade⁶ . A abordagem laparoscópica não tem sido muito utilizada pelo facto de estes doentes terem história de cirurgia abdominal prévia (cistectomia radical), o que constitui uma contraindicação relativa e por ser considerada de elevada exigência técnica.

Objetivo

Este trabalho teve como principal objetivo mostrar a abordagem laparoscópica como uma opção exequível e válida no tratamento de estenoses ureterais e ureterointestinais após cistectomia.

Metodologia

Foram realizados 2 procedimentos de reimplantação ureteral laparoscópica. Os doentes tinham sido previamente submetidos a cistectomia radical laparoscópica, com confeção de neobexiga ortotópica. Ambos os doentes desenvolveram uretero‐hidronefrose direita (fig. 1 ) cerca de um ano após a cistectomia radical, com necessidade de colocação de nefrostomia percutânea temporariamente. Nos 2 casos foi realizada uma tentativa de tratamento endoscópica (dilatação endoscópica anterógrada), mas sem sucesso, tendo sido proposto aos pacientes a realização de uma correção laparoscópica.

Figura 1. Nesta figura observamos em tomografia a presença de uretero‐hidronefrose direita (A) e a provável localização da estenose (B e C – setas vermelhas). Em D está patente, de forma esquemática, a forma de confeção da neobexiga ortotópica. Em E é visível, de forma esquemática, a provável localização da estenose neste caso clínico particular (setas vermelhas).

Resultados

Foram utilizadas 5 portas de laparoscopia, 2 de 10 mm e 3 de 5 mm, conforme ilustrado na figura 2 . A técnica cirúrgica utilizada em ambos casos seguiu os seguintes passos:

• Colocação de portas de laparoscopia.
• Lise de aderências e identificação do ureter direito.
• Identificação da zona estenótica (ureter ou anastomose ureterointestinal).
• Referenciação do ureter da ansa aferente da neobexiga.
• Excisão da área estenótica e preparação da anastomose.
• Colocação de cateter ureteral duplo J.
• Confeção da anastomose (uretero‐ureteral / uretero‐ansa aferente da neobexiga).
• Revisão sistemática da cavidade abdominal e da hemóstase;
• Encerramento das portas de laparoscopia.

Figura 2. Observamos a posição das 5 portas de laparoscopia. Em A o esquema ilustrativo e em B uma fotografia real.

Foi possível a correção cirúrgica (reimplantação do ureter direito na ansa aferente da neobexiga em um dos pacientes e anastomose uretero‐ureteral no outro caso – vídeo apresentado no Congresso da Associação Portuguesa de Urologia 2015). O tempo de cirurgia foi de 180 minutos no primeiro caso e de 200 minutos no segundo. A duração do internamento foi de 6 dias e as nefrostomias foram removidas em ambos os doentes ao fim do primeiro mês. Os cateteres ureterais duplo J foram removidos por cistoscopia flexível, cerca de 4 semanas após os procedimentos. Não se registaram complicações peri e pós‐cirúrgicas. Na reavaliação ao segundo mês após a cirurgia, os pacientes estavam assintomáticos e sem evidência imagiológica de hidronefrose.

Conclusão

A abordagem laparoscópica mostrou ser uma técnica eficaz e segura para o tratamento das estenoses ureterais, ou da anastomose ureterointestinal, em doentes submetidos a cistectomia radical com neobexiga ortotópica, como derivação urinária. A laparoscopia na resolução deste tipo de complicações deve ser levada em conta como opção de tratamento.

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia

1. 1 J.A. Witjes, E. Compérat, N.C. Cowan, M. De Santis, G. Gakis, N. James, T. Lebrét, A. Sherif, A.G. van der Heijden, M.J. Ribal. MUSCLE‐INVASIVE AND METASTATIC BLADDER CANCER ‐ LIMITED UPDATE march 2015. Guidelines of European Association of Urology 2015.
2. 2 M. Babjuk, A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, E. Kaasinen, J. Palou, M. Rouprêt, B.W.G. van Rhijn, S. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner. Guidelines on Non‐muscle‐invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) ‐ limited update March 2015. Guidelines ofEuropean Association of Urology 2015.
3. 3 S.J. Raza, T. Wilson, J.O. Peabody, P. Wiklund, D.S. Scherr, A. al-Daghmin, et al.; Long‐term oncologic outcomes following robot‐assisted radical cystectomy: Results from the International Robotic Cystectomy Consortium; Eur Urol., 68 (2015), pp. 721–728
4. 4 M.S. Khan, C. Gan, K. Ahmed, A.F. Ismail, J. Watkins, J.A. Summers, et al.; A single‐centre early phase randomised controlled three‐arm trial of open. Robotic, and laparoscopic radical cystectomy (CORAL); Eur Urol. (2015)
5. 5 L.R. Kavoussi, A.W. Partin, A.C. Novick, C.A. Peters. Campbell‐Walsh Urology 10th Edition 2012, Section XV. Benign and Malignant Bladder Disorders.
6. 6 N. Lawrentschuk, R. Colombo, O.W. Hakenberg, S.P. Lerner, W. Mansson, A. Sagalowsky, et al.; Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer; Eur Urol., 57 (2010), pp. 983–1001